Zorg: Restitutie- of Naturapolis?

Wat is theoretisch het verschil tussen deze polissen?

Naturaverzekering

De zorgverzekeraar koopt zorg voor de verzekerde in (in juridische termen: de verzekerde heeft recht op zorg). De verzekeraar heeft daarvoor voor alle vormen van zorg afspraken gemaakt met specifieke zorgaanbieders (deze zijn gecontracteerd). De volledige kosten worden vergoed wanneer de verzekerde zorg afneemt bij een aanbieder waarmee de verzekeraar een contract heeft. De rekening hoeft niet voorgeschoten te worden, de zorgaanbieder stuurt deze direct door naar de verzekeraar. De verzekerde moet een (deel) van de kosten zelf betalen wanneer deze naar een zorgaanbieder gaat waarmee de verzekeraar geen afspraken heeft. In de polis staat welke rechten er precies zijn.

Restitutieverzekering

Bij een restitutieverzekering kan de zorgverzekeraar zorg in hebben gekocht, maar dat hoeft niet (in juridische termen: de verzekerde heeft recht op vergoeding van kosten van zorg). Als de zorgverzekeraar geen zorg heeft ingekocht, is er sprake van een pure restitutieverzekering. Als de zorgverzekeraar wél zorg heeft ingekocht, is er sprake van een restitutieverzekering met (deels) gecontracteerde zorg. In de polis staat welke rechten er precies zijn.

Pure restitutieverzekering

Bij een pure restitutieverzekering zal in het algemeen de rekening eerst voorgeschoten moet worden. Deze rekening moet daarna bij de zorgverzekeraar gedeclareerd worden. Het is ook mogelijk dat de zorgverzekeraar betalingsafspraken met zorgaanbieders heeft gemaakt. Dan hoeft de verzekerde niet voor te schieten. Bij een pure restitutiepolis betaalt de zorgverzekeraar 100% van de declaratie aan de verzekerde terug tot maximaal het wettelijke tarief of een marktconforme vergoeding.

Restitutieverzekering met (deels) gecontracteerde zorg

Bij een restitutieverzekering met (deels) gecontracteerde zorg, krijgt de verzekerde alleen 100% van de kosten vergoed wanneer hij naar zorgaanbieders gaat waarmee zijn zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt; deze zijn gecontracteerd. Wanneer hij naar een andere zorgaanbieder gaat, kan bijvoorbeeld maar 80% van de rekening vergoed worden.

Combinatieverzekering

De verzekerde heeft voor sommige vormen van zorg recht op zorg (natura) en voor andere vormen van zorg recht op vergoeding van kosten van zorg (restitutie). Zijn zorgaanbieder kan voor het restitutiegedeelte ook afspraken gemaakt hebben met specifieke zorgaanbieders; er is dan sprake van een restitutieverzekering met (deels) gecontracteerde zorg (zie de uitleg hierboven bij 'restitutieverzekering'). In de polis staat welke rechten er precies zijn. Ook bij deze verzekering kan de verzekerde geconfronteerd met vergoeding van bijvoorbeeld 80% van zijn rekening, wanneer hij naar niet gecontracteerde zorgverleners gaat.

De praktijk is echter anders!

Volgens de theorie maakt een verzekeraar met een naturapolis dus (prijs)afspraken met een zorgverlener en vindt de declaratieafhandeling op een efficiënte administratieve wijze plaats (rechtstreeks van de zorgverlener naar de verzekeraar). Bij de restitutiepolis is de zorgverzekeraar, althans die suggestie wordt gewekt, overgeleverd aan de maximale prijs die de zorgverlener in rekening mag brengen bij de verzekerde en moet de zorgverzekeraar allemaal losse notaatjes verwerken van zijn verzekerden. Deze verschillen zouden zorgen voor het premieverschil tussen de verschillende producten.

In de praktijk pakt dit natuurlijk heel anders uit. Het is namelijk in het belang van elke zorgverzekeraar om prijsafspraken te maken met zo veel mogelijk zorgverleners. Hierdoor kan de zorgverzekeraar namelijk zijn zorgkosten in de hand houden. Daarnaast is het ook in het belang van elke zorgverzekeraar om efficiëntie na te streven in het administratieve proces van de declaratieafhandeling en daar met zoveel mogelijk zorgverleners afspraken te maken. Alle verzekeraars proberen dan ook zoveel mogelijk afspraken te maken met zorgverleners. Hierbij maakt het niet uit of de verzekeraar een natura- of een restitutieverzekering voert. Uit het hierbovenstaande overzicht blijkt sowieso dar de grote verzekeraars zowel natura- als restutitieverzekeringen voeren. Zij contracteren vanzelfsprekend niet alleen voor hun natura-verzekerden, maar ook voor hun verzekerden met een restitutiepolis. Het prijsverschil tussen deze polissen kan dan ook niet hieruit verklaard worden. Wat de werkelijke reden van het prijsverschil tussen deze producten is, leggen wij hieronder uit.

Keuzevrijheid kost soms een lieve duit

De werkelijke reden van de premieverschillen is gelegen in eigen betalingen bij een bezoek aan een niet gecontracteerde zorgverlener. Een verzekerde met een pure restitutiepolis krijgt bij een bezoek aan een gecontracteerde zorgverlener het afgesproken tarief vergoed en bij een bezoek aan een niet gecontracteerde zorgverlener 100% tot maximaal het wettelijk of marktconforme tarief. Heeft die verzekerde echter een naturapolis of een andere polis met natura-elementen (combinatie of restitutie met gecontracteerde zorg), dan kan de zorgverzekeraar in zijn polisvoorwaarden vastleggen dat slechts een deel van het wettelijk of marktconforme tarief wordt vergoed. Een bezoek aan een niet gecontracteerde zorgverlener kan dan voor 10 of 20 procent voor rekening van de verzekerde komen en dat kan aardig in de papieren gaan lopen. Keuzevrijheid krijgt dan ineens een heel ander prijskaartje. Deze eigen bijdragen zorgen ervoor dat de schadelast voor de zorgverzekeraar gereduceerd wordt en deze kan daardoor een lagere premie vragen, maar of de verzekerde daarmee dan ook echt goedkoper uit is valt vaak maar te bezien.

Stad Holland Zorgverzekeraar: pure restitutie en tóch goedkoop

Stad Holland Zorgverzekeraar biedt een pure restitutieverzekering. De verzekerde heeft dus recht op vergoeding van de kosten van zorg. Omdat Stad Holland met bijna alle zorgverleners in Nederland een contract gesloten heeft, krijgt hij de kosten van zorg volledig vergoed. Gaat de verzekerde naar een niet gecontracteerde zorgverlener dan betalen wij 100% van de rekening tot maximaal het wettelijk , dan wel marktconforme tarief. Bovendien is de verzekerde volledig vrij in de keuze van zorgverlener en hoeft hij de kosten niet voor te schieten. Stad Holland heeft door zijn contracteerbeleid zijn premie laag kunnen houden. Goedkoper kan niet, duurder hoeft niet.